QUESTIONNAIRE SYMPTOMATOLOGIQUE 

Rubrique 1 : Fréquence des symptômes

 

• Fièvre, sueurs, bouffées de chaleur ou frissons inexpliqués ;
• Changement de poids inexpliqué, amaigrissement ou prise de poids ;
• Fatigue, lassitude ;
• Perte de cheveux inexpliquée ;
• Ganglions gonflés ; 
• Mal à la gorge ;
• Douleurs testiculaires ou pelviennes (dans le bas du ventre) ;
• Règles irrégulières sans raison apparente ;
• Lactation inexpliquée, douleurs mammaires ;
• Vessie irritable ou dysfonctionnement urinaire ;
• Troubles sexuels, perte de libido ;
• Mal à l'estomac, indigestion ;
• Modification des habitudes intestinales (constipation ou diarrhée) ;
• Douleurs thoraciques ou intercostale ;
• Essoufflement, toux ;
• Palpitations, battements "manqués", bloc auriculo-ventriculaire (BAV) ;
• Antécédents de souffle cardiaque ou d'atteinte valvulaire ;
• Douleur ou gonflement d'une ou plusieurs articulations ;
• Raideur de la nuque ou dos ;
• Douleurs musculaires ou crampes ;
• Tressautement des muscles du visages ou du corps (fasciculations) ;
• Maux de tête ;
• Raideur ou craquements dans le cou ;
• Fourmillements, engourdissements, sensations de brûlure ou de "coup de poignard" (paresthésies) ;
• Paralysie faciale ;
• Vision double ou floue ;
• Audition/oreilles - Bourdonnements, sifflements ou douleurs dans les oreilles (acouphènes) ;
• Mal des transports accru, vertige ;
• Vertiges, manque d'équilibre, difficultés à marcher ;
• Trémulations, tremblements ;
• Confusion et difficultés à penser ;
• Difficulté à se concentrer ou à lire ;
• Distraction, mauvaise mémoire à court terme ;
• Désorientation ; je me perds ou je ne vais pas au bon endroit ;
• Difficulté à parler ou à écrire ;
• Sautes d'humeur, irritabilité, dépression ;
• Troubles du sommeil, je dors trop ou trop peu, réveil trop matinal  ;
• Effet aggravant de l'alcool sur l'intensité des symptômes et/ou de la "gueule de bois".

 

Additionnez vos réponses pour obtenir le total de vos points 

= TOTAL pour la rubrique 1 : 

 

 

Rubrique 2 : Symptômes les plus courants

 

Si vous avez attribué la note de "3" à chacun des items suivants, attribuez 5 points supplémentaires

• 3. Fatigue ;
• 33. Distraction, mauvaise mémoire à court terme ;
• 18. Gonflement ou douleurs articulaires ;
• 24. Fourmillements, engourdissements, sensations de brûlures ou de "coup de poignard" ;
• 37. Troubles du sommeil, je dors trop ou trop peu, réveil trop matinal.

 

= TOTAL pour la rubrique 2 :

 

 

Rubrique 3 : Incidence de la maladie de Lyme

 

Si vous répondez oui à ces questions attribuez vous les points 

• Vous vous êtes fait mordre par une tique sans présenter d'éruption cutanée ou de symptôme de type grippal + 3 points ;
• Vous vous êtes fait mordre par une tique et vous avez présenté un érythème migrant ou autre éruption cutanée, suivie de symptômes de type grippal + 5 points ;
• Vous habitez dans une zone où la maladie de Lyme est endémique + 2 points ;
• Une maladie de Lyme ou autre infection transmise par les tiques a été diagnostiquée chez un membre de votre famille + 1 point ;
• Vous souffrez de douleurs musculaires migratoires + 4 points ;
• Vous souffrez de douleurs articulaires migratoires + 4 points ;
• Vous avez de temps en temps des fourmillements, des sensations de brûlures ou d'engourdissements migratoires + 4 points ;
• Un syndrome de fatigue chronique ou une fibromyalgie ont déjà été diagnostiqués chez vous + 3 points ;
• Une pathologie auto-immune a déjà été diagnostiquée chez vous, ,qu'elle soit spécifique (lupus, SEP, polyarthrite rhumatoïde) ou pas + 3 points ;
• L'un de vos tests de dépistage de la maladie de Lyme (ELISA, Western BLOT et/ou PCR) a déjà été positif + 5 points. 

 

= TOTAL pour la rubrique 3 :

 

 

Rubrique 4 : Etat général 

 

1. En terme d'état général, au cours des 30 derniers jours, pendant combien de jours vous êtes-vous senti en mauvaise santé ? ____ jours

• 0 à 5 jours = 1 point
• 6 à 12 jours = 2 points
• 13 à 20 jours = 3 points 
• 21 à 30 jours = 4 points 

 

2. En terme d'état général, au cours des 30 derniers jours, pendant combien de jours vous êtes-vous senti en mauvais état ? ____ jours

• 0 à 5 jours = 1 point
• 6 à 12 jours = 2 points
• 13 à 20 jours = 3 points 
• 21 à 30 jours = 4 points 

 

TOTAL pour la rubrique 4 :

 

 

Calcul du score final

 

Reportez ci-dessous vos scores pour chaque rubrique, puis additionnez-les pour calculer votre score final."

T1 + T2 + T3 + T4 = Score final 

 

Addition → Total 

• Si votre score final est supérieur ou égal à 46 ⇒ il y a de fortes chances pour que vous soyez atteint d'une maladie transmise par les tiques et vous devriez consulter un médecin ;
• Si votre score final se situe entre 21 et 45 ⇒ il est possible que vous ayez une maladie transmise par les tiques et vous devriez consulter un médecin ; 
• Si votre score final est inférieur à 21 ⇒ il y a peu de chances pour que vous soyez atteint d'une maladie transmise par les tiques. 

POUR RAPPEL : Ce questionnaire ne doit en aucun cas remplacer un diagnostic médical établi par un professionnel de santé. L'objectif est de vous fournir des indications pour guider vos démarches en lien avec votre diagnostic.

Référence :

Dr Richard HOROWITZ - Soigner Lyme et les maladies chroniques inexpliquées - ISBN : 978-2-36549-085-6 - 2014 : Lien